ORGANIZACIÓN DE ESTADOS IBEROAMERICANOS
PARA LA EDUCACIÓN, LA CIENCIA Y LA CULTURA (OEI)

PROGRAMA DE INTERCAMBIO Y MOVILIDAD ACADÉMICA (PIMA)
CONVOCATORIA 2015 - 2016
FICHA DEL ESTUDIANTE SELECCIONADO

Form. PIMA/04
1 de 4	
NOMBRE DEL PROYECTO: Programa PIMA Red Ambiental de Desarrollo Sostenible, Conservación y Biodiversidad		
Año Académico  2015 -2016
	
ÁREA DE ESTUDIO: 

UNIVERSIDAD DE DESTINO: 

UNIVERSIDAD DE ORÍGEN

DIRECCIÓN:

COORDINADOR INSTITUCIONAL PIMA:
•	Nombre y Apellidos: Mtra. Nadia Paola Mireles Torres
•	Teléfono: (52) (33) 36309890, 3630 9591 Ext.12906
•	Fax: (52) (33) 3630 9592
•	Correo electrónico: nadia@gci.udg.mx

RESPONSABLE: 
•	Nombre y Apellidos: 
•	Teléfono: 
•	Fax
•	Correo electrónico

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE 
APELLIDOS:	NOMBRE: 

Fecha de nacimiento: 		DNI /pasaporte: 

Sexo: 		Nacionalidad:

Lugar de nacimiento: 	

Dirección familiar: (calle, ciudad, código postal, país)

Teléfono:

Correo electrónico:

Tiempo de estancia en la Universidad de destino: Desde el            del mes de                              hasta el               del mes de 

Form-PIMA/04
													    2 de 4	

PROGRAMA DE INTERCAMBIO Y MOVILIDAD ACADÉMICA (PIMA)
EDICIÓN 2015 - 2016
COMPROMISO PREVIO DE RECONOCIMIENTO ACADÉMICO 
CONTRATO DE ESTUDIOS	

NOMBRE DEL PROYECTO:

1.	DATOS DEL ESTUDIANTE

        Apellidos:                                                                                       Nombre:
     
        Pasaporte/DNI:
 
        Universidad de origen:                                                                                                 País: 	

2.	ASIGNATURAS A CURSAR EN LA UNIVERSIDAD DE DESTINO

Universidad de destino:                                                                                                              País:
	
Materias	Código	Denominación	Carga lectiva (en horas totales)	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
Anotaciones:

3.	ASIGNATURAS A RECONOCER EN LA UNIVERSIDAD DE ORIGEN

Universidad de origen:                                                                                                           País:
	
Materias	Código	Denominación	Carga lectiva (en horas totales)	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				
ANOTACIONES:

VTº Coordinador Institucional                                                                                                 Responsable Académico

                                                                                                                                 Form-PIMA/04
                                                                                                                                                3 de 4

Nombre del proyecto:

4.	COMPROMISO PREVIO DE RECONOCIMIENTO ACADÉMICO

Como Responsable Académico de la Universidad

del Programa antes mencionado, doy mi conformidad a la movilidad del estudiante arriba indicado. 

El mismo cursará las asignaturas relacionadas en el punto 2 de este documento y le serán reconocidas por las asignaturas que figuran en el punto 3, siempre y cuando supere los exámenes o pruebas de la Universidad de destino. 

Y para que conste a efectos de facilitar en el futuro la tramitación del reconocimiento de los estudios realizados en el extranjero, además de mi firma se presenta la de la autoridad competente.

Nombre y firma del Responsable Académico                       Nombre y firma del Coordinador Institucional
                                                                                              Universidad de:

Lugar y fecha:                                                                        Lugar y fecha:

5. CONFORME DEL ESTUDIANTE

El estudiante beneficiario del Programa PIMA se compromete a cursar el Programa de Estudios acordado durante el período de movilidad establecido desde el         del mes de                              hasta el          del mes de 

El beneficiario deberá comunicar de inmediato al centro todo cambio en el programa propuesto originalmente, que estará sujeto a la aprobación de los coordinadores de las respectivas universidades (de destino y de origen).

El beneficiario declara que estará amparado durante su estancia en el extranjero por un seguro de vida, accidente y enfermedad, incluidos los viajes de ida y regreso. Todos estos gastos correrán por su propia cuenta.

Asimismo se compromete a regresar a su universidad de origen finalizado el período de movilidad. 

El incumplimiento de lo anteriormente expuesto podrá ser considerado como causa de rescisión de la ayuda PIMA-OEI y de recuperación de los fondos asignados al beneficiario.

                                                                                             …………………………………                                                                            
Lugar y fecha:                                                                     Nombre y firma del estudiante:

Form-PIMA/04
4 de 4 

NOMBRE DEL PROYECTO:

6. MODIFICACIONES AL PROGRAMA/CONTRATO DE ESTUDIOS PROPUESTOS ORIGINALMENTE
	
	Código Materia	Materia	Número de Créditos	

Materias Anuladas				

Materias Añadidas

				

INSTITUCIÓN DE ORIGEN

Nombre de la Institución de origen:                                                                                           País:	

Confirmamos que las modificaciones anteriormente detallados al programa / contrato de estudios inicialmente acordado han sido aceptados.

Nombre y firma del Responsable Académico                                Nombre y firma del Coordinador Institucional

Fecha:

INSTITUCIÓN DE DESTINO

Nombre de la Institución de origen:                                                                                           País:	

Confirmamos que los cambios anteriormente detallados al programa / contrato de estudios inicialmente acordado han sido aceptados.

……………………………………………………                                  ………………………………………………………….
Nombre y firma del Responsable Académico                                   Nombre y firma del Coordinador Institucional

……………………………………………………
Nombre y firma del Estudiante.

Fecha: